クリニックでのレセプトの点検のポイント

2024年6月9日 2024年6月9日

はじめに

クリニックでのレセプトは、診療報酬の請求において非常に重要な役割を果たします。正確なレセプト作成は、医療機関の経営や信頼性にも直結します。レセプト点検の重要性と具体的な点検ポイントについて解説します。

1.レセプト点検の基礎知識

レセプトとは、医療機関が保険者に診療報酬を請求する際に提出する請求書です。正確なレセプトの作成と点検は、医療機関の経営の健全性を保つために欠かせません。

2.レセプト点検で確認すべきポイント

患者情報の確認
患者の名前、年齢、性別、保険情報が正確に記載されていることを確認します。特に保険証の情報（保険者番号、被保険者番号、負担割合）が正確かどうかをチェックします。

診療内容の確認
診療報酬点数が正しく計算され、診療録と一致しているか確認します。また、診療行為や投薬が診療報酬基準に従っていることを確認します。

日付と期間の確認
診療日や投薬期間が正確に記載され、継続診療の場合は期間が連続しているかを確認します。

診療行為の適正性
不必要な診療行為や過剰な投薬が含まれていないか、診療行為が患者の病状に適しているかを確認します。

投薬内容の確認
薬剤の名称、用法、用量が正確に記載されているか、適切な量で処方されているか、重複投薬や相互作用のリスクがないかを確認します。

検査・処置の確認
検査や処置が必要に応じて行われ、適正な点数が算定されているかを確認します。

保険適用範囲の確認
保険適用外の診療や処置が含まれていないか、保険適用の条件を満たしているかを確認します。

署名・捺印の確認
医師や薬剤師の署名や捺印が適切に行われているかを確認します。

特記事項の確認
特定の診療行為に対して特記事項が必要な場合、それが正確に記載されているかを確認します。

不正の防止
不正請求のリスクを排除するため、レセプトの整合性を確認し、矛盾がないかを確認します。

3.レセプト点検の実践方法

レセプト点検は、医療機関の経営の健全性を保ち、不正請求を防ぐために不可欠な作業です。ここでは、効果的な点検方法と手順、チェックリストの活用方法、チームでの点検と役割分担について詳しく説明します。また、日常業務に点検を取り入れるための具体的な方法も紹介します。

1. 効果的な点検方法と手順

効果的なレセプト点検を行うためには、以下の手順を踏むことが重要です。

準備
- レセプト点検の前に、必要な資料やツールを準備します。診療録、薬歴、保険証のコピー、最新の診療報酬点数表などが必要です。
基本情報の確認
- レセプトに記載された患者情報（氏名、生年月日、保険者番号、被保険者番号、負担割合）を確認します。
- 医療機関情報（医療機関名、医師名、施設基準）を確認します。
診療内容のチェック
- 診療報酬点数が正しく計算されているか確認します。診療内容が診療録と一致しているか、診療報酬基準に従っているかを確認します。
日付と期間の確認
- 診療日や投薬期間が正確に記載されているか確認します。継続診療の場合、期間が連続しているかをチェックします。
診療行為の適正性の確認
- 不必要な診療行為や過剰な投薬が含まれていないか確認します。診療行為が患者の病状に適しているかもチェックします。
投薬内容の確認
- 薬剤の名称、用法、用量が正確に記載されているか確認します。適切な量で処方されているか、重複投薬や相互作用のリスクがないかを確認します。
検査・処置の確認
- 検査や処置が必要に応じて行われているか確認します。適正な診療報酬点数が算定されているかを確認します。
最終確認と記録
- 点検結果を記録し、必要に応じて修正します。修正内容を記録し、再発防止策を検討します。

2. チェックリストの活用

チェックリストを活用することで、レセプト点検の漏れやミスを防ぐことができます。以下は、レセプト点検における基本的なチェックリストの項目例です。

患者情報が正確に記載されているか
保険証情報が正確か
診療日、投薬期間が正確か
診療報酬点数が正しく計算されているか
診療内容が診療録と一致しているか
不必要な診療行為が含まれていないか
薬剤の名称、用法、用量が正確か
重複投薬や相互作用のリスクがないか
検査や処置が必要に応じて行われているか
署名・捺印が適切に行われているか

チェックリストを使うことで、点検作業が効率化され、重要な項目の見落としを防ぐことができます。

3. チームでの点検と役割分担

レセプト点検はチームで行うことで、より効果的に実施することができます。役割分担を明確にすることで、各メンバーが専門分野でのチェックを行い、精度の高い点検が可能になります。

役割分担の例

医師・看護師
- 診療内容や診療録との整合性を確認
- 不必要な診療行為の有無をチェック
薬剤師
- 薬剤の名称、用法、用量の確認
- 重複投薬や相互作用のリスクをチェック
事務スタッフ
- 患者情報、保険情報の確認
- 診療報酬点数の計算チェック
- 署名・捺印の確認

各メンバーが専門的な視点からチェックを行うことで、点検の精度が向上し、不正請求やミスを防ぐことができます。

4. 日常業務に点検を取り入れる具体的な方法

レセプト点検を日常業務に取り入れることで、診療報酬請求の精度が向上し、医療機関の信頼性と経営の安定が実現します。効果的な点検方法と手順、チェックリストの活用、チームでの協力を通じて、レセプト点検を徹底し、医療サービスの質の向上を図りましょう。

1. 効果的な点検方法と手順

ステップ1：準備

データの整理
レセプト点検を始める前に、必要なデータや資料を整理します。患者情報、診療内容、投薬情報などを事前に整備することで、点検作業がスムーズに進みます。
ツールの準備
レセプト点検に必要なソフトウェアやツールを準備します。レセプト点検支援システムやデータベースなどを活用すると効率的です。

ステップ2：点検の実施

患者情報の確認 患者の名前、年齢、性別、保険情報が正確に記載されているかを確認します。特に保険証の情報（保険者番号、被保険者番号、負担割合）が正確かどうかをチェックします。
診療内容の確認 診療報酬点数が正しく計算されているかを確認します。診療内容が診療録と一致しているか、診療報酬基準に従っているかもチェックします。
日付と期間の確認 診療日や投薬期間が正確に記載されているかを確認します。継続診療の場合、期間が連続しているかをチェックします。
診療行為の適正性の確認 不必要な診療行為や過剰な投薬が含まれていないかを確認します。診療行為が患者の病状に適しているかもチェックします。
投薬内容の確認 薬剤の名称、用法、用量が正確に記載されているかを確認します。適切な量で処方されているか、重複投薬や相互作用のリスクがないかをチェックします。
検査・処置の確認 検査や処置が必要に応じて行われているかを確認します。適正な診療報酬点数が算定されているかをチェックします。

ステップ3：結果の確認と改善

点検結果のフィードバック 点検結果を担当医師やスタッフにフィードバックし、誤りや問題点を共有します。改善策を検討し、次回のレセプト作成時に反映させます。
改善策の実施 発見された問題点に対する改善策を実施します。診療報酬請求の精度を高めるため、定期的な研修や教育を行います。

2. チェックリストの活用

チェックリスト作成のポイント

項目の網羅性 レセプト点検で確認すべき項目を網羅的にリストアップします。患者情報、診療内容、投薬内容、検査・処置など、全ての要素を含めます。
具体的な確認内容 各項目について具体的な確認内容を記載します。例えば、患者情報の確認項目として「氏名の誤りがないか」「保険者番号が正しいか」など。

チェックリストの運用

日常的な使用 レセプト点検時に毎回チェックリストを使用し、項目ごとに確認作業を行います。全ての項目を確認した後、チェックリストを保存します。
定期的な見直し チェックリストの内容を定期的に見直し、最新のガイドラインや法令に基づいて更新します。点検精度の向上を図ります。

3. チームでの点検と役割分担

役割分担の明確化

点検リーダーの任命 レセプト点検チームのリーダーを任命し、全体の管理と調整を担当させます。リーダーは点検の進捗状況を把握し、必要に応じて指示を出します。
担当者の割り当て 各点検項目ごとに担当者を割り当てます。例えば、患者情報の確認は事務スタッフ、診療内容の確認は医師や看護師など、専門分野に応じて役割を分担します。

チームでの協力